Приложение к Постановлению от 29.04.2008 г № 46 Административный регламент

                                   Директору МУ СЗН "Центр социального
                                   обслуживания и реабилитации граждан
                                   пожилого возраста и инвалидов" г. Ельца
                                   _______________________________________
                                              (фамилия, инициалы)
                                   От ____________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                   Проживающего по адресу: _______________
                                   _______________________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   зачислить   меня   на   социальное   обслуживание   на   дому:
на _______________________________________________________________________
            (постоянное, временное обслуживание - нужное указать)
так как по состоянию  здоровья  я нуждаюсь  в посторонней помощи,  в связи
с утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные
потребности   вследствие   ограничения   возможности   в  самообслуживании
(передвижении).
    Медицинских  противопоказаний   к  социальному  обслуживанию  на  дому
не имею.
К заявлению прилагаю:
- справку о состоянии здоровья;
- ксерокопию документа, удостоверяющего личность.
Дата _______________________    Личная подпись
               Заполняет специалист МУ СЗН "Центр социального обслуживания
            и реабилитации граждан пожилого возраста и инвалидов" г. Ельца
Заявление
зарегистрировано         "____" _____________ 200___ г. N ________