Приложение к Постановлению от 18.07.2008 г № 177

                                         Начальнику управления социальной
                                         защиты населения Липецкой области
                                         _________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                         неработающего пенсионера
                                         _________________________________
                                                (Ф.И.О. заявителя)
                                         _________________________________
                                         _________________________________
                                                     (адрес)
                                         _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас оплатить  санаторно-курортную  путевку в специализированное
реабилитационное отделение санатория после ______________________________.
                                                   (указать диагноз)
Приложение: __________________________________
            __________________________________
            __________________________________
            __________________________________
            __________________________________
            __________________________________
                                         Подпись заявителя _______________
                                         "_____" _______________ 200___ г.