Приложение к Постановлению от 26.11.2008 г № 842 Административный регламент
Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Руководителю название (органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________
ИНН ____________________ КПП _____________________ ОГРН _________________,
действующего на основании:
| (указатьинойвиддокумента)____________________________________, |
зарегистрированного ______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
__________________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации N ________ от ________________
выдано "___" _____________ года _________________________________________,
(кем и когда выдано)
ОКПО _______________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ___________________________________
__________________________________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________
дата рождения ________ паспорт серии ____ N ______ код подразделения ____,
_________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года __________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_________________________________________________________________________,
контактный телефон ____________________________, действующий на основании:
| протоколаобизбраниируководителя |
| доверенностиN________,выданной___________________________________ |
(когда и кем выдана)
__________________________________________________________________________
| (указатьиное)______________________________________________________ |
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
название МО Липецкой области
"Предоставление земельных участков для жилищного строительства"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
__________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):
┌──┐ ┌──┐ | | собственностиаренды(указатьинойвидправа) |
________________________
Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов В.1 - В.6
(нужное отметить в квадрате):
┌──┐ | | ПредоставляюНепредоставляю |
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ____________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги,
и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии
документов для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/ ___________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/ __________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)