Приложение к Закону от 24.12.2008 г № 224-ОЗ

                              Наградной лист
                                       Российская Федерация
                                       ___________________________________
                                       Липецкая область
                                       ___________________________________
                                       ___________________________________
                                               (наименование премии)
                                       ___________________________________
1. Фамилия _______________________________________________________________
Имя ______________________ Отчество ______________________________________
2. Место работы, занимаемая должность ____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Пол _________________ 4. Дата рождения ____________________
5. Место рождения ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Образование: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
8. Квалификационная категория (для преподавателей) _______________________
9. Какими   государственными  и  ведомственными  (отраслевыми)   наградами
награжден(а) и даты награждений
__________________________________________________________________________
10. Общий стаж работы _______         Стаж работы в отрасли _______
11. Стаж работы в данном коллективе _________
12. Характеристика  с  указанием   конкретных   заслуг   представляемого к
присуждению премии.
Кандидатура ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Руководитель организации                       Председатель педагогического
                                               совета (ученого совета)
_________________________                        _________________________
     (подпись)                                         (подпись)
_________________________                        _________________________
    (Фамилия, И.О.)                                  (Фамилия, И.О.)
      М.П.
                                              "____" ___________ 200___ г.