Приложение к Приказу от 29.12.2008 г № 1156

                    ЗАКЛЮЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ФАРМАКОЛОГА
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                  Информация о лекарственном препарате                   │
├────────┬───────┬─────┬────────┬─────┬─────────────────────┬─────────────┤
│Торговое│Произ- │Серия│  Путь  │Лек. │        Доза         │Продолжитель-│
│ (МНН)  │води-  │     │введения│форма├───────┬──────┬──────┤ность терапии│
│название│тель   │     │        │     │разовая│суточ-│выз-  │до развития  │
│        │       │     │        │     │       │ная   │вавшая│НПР          │
│        │       │     │        │     │       │      │НПР   │             │
├────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────────┤
│        │       │     │        │     │       │      │      │             │
├────────┴───────┴─────┴────────┴─────┴───────┴──────┴──────┴─────────────┤
│                            Информация о НПР                             │
├────────────────┬────────────────┬──────────────────┬────────────────────┤
│  Описание НПР  │     Исход      │    Причинно-     │    Комментарии     │
│                │                │следственная связь│(обоснование наличия│
│                │                │                  │   или отсутствия   │
│                │                │                  │     причинно-      │
│                │                │                  │следственной связи, │
│                │                │                  │   в том числе с    │
│                │                │                  │указанием мер, какие│
│                │                │                  │  были предприняты  │
│                │                │                  │   для получения    │
│                │                │                  │   дополнительной   │
│                │                │                  │    информации)     │
├────────────────┼────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│                │                │                  │                    │
│                │                │                  │                    │
│                │                │                  │                    │
│                │                │                  │                    │
│                │                │                  │                    │
│                │                │                  │                    │
├────────────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────────┤
│Заключение:                                                              │
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подпись                                                                  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘