Приложение к Постановлению от 30.12.2008 г № 165
К делу N __________________
Начальнику Управления социальной
защиты населения г. Ельца
от _____________________________
________________________________
________________________________
(Ф.И.О. полностью)
N контактного телефона _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении мер соцподдержки (МСП) по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг (заполняется на каждого носителя льгот)
1. Прошу назначить МСП на жилое помещение как:
__________________________________________________________________________
(указать категорию льготы)
мне и членам моей семьи, зарегистрированным со мной по месту
жительства (пребывания) и имеющим право на МСП на жилое помещение.
┌────┬──────────────────────┬─────────────┬───────────────┬──────────────┐
│ N │Фамилия, имя, отчество│Дата рождения│ Статус │Примечание --- │
│п/п │ │ │ (пенсионер, │ │
│ │ │ │трудоспособный,│ │
│ │ │ │ иждивенец) │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ 2. │ │ │ │ │
└────┴──────────────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────────┘
2. Прошу назначить МСП на коммунальные услуги как:
__________________________________________________________________________
(указать категорию льготы)
мне и членам моей семьи, зарегистрированным со мной по месту
жительства (пребывания) и имеющим право на МСП на коммунальные услуги.
┌────┬────────────────────┬──────────────┬────────────────┬──────────────┐
│ N │ Фамилия, имя, │Дата рождения │ Статус │Примечание --- │
│п/п │ отчество │ │ (пенсионер, │ │
│ │ │ │трудоспособный, │ │
│ │ │ │ иждивенец) │ │
├────┼────────────────────┼──────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ 2. │ │ │ │ │
└────┴────────────────────┴──────────────┴────────────────┴──────────────┘
--------------------------------
<*> у каждого члена семьи в п. 1 и 2 сделать отметку о регистрации
по месту жительства (РПМЖ) или регистрации по месту пребывания (РПМП));
для собственников жилого помещения указать долю собственности.
3. Дополнительно сообщаю N лицевого счета
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
в банке __________________________________________________________________
(N, наименование и филиал банка)
N почтового отделения по месту получения пенсии __________________________
(указать N почтового
отделения)
4. С условиями предоставления МСП, в том числе с приостановлением и
прекращением предоставления МСП, ознакомлен(на). В случае обстоятельств,
влекущих за собой прекращение, перерасчет МСП, обязуюсь сообщить в орган
социальной защиты населения до 1-го числа месяца, следующего за месяцем,
в котором наступили указанные обстоятельства (перемена места жительства,
изменения состава семьи, изменение льготной категории и др.).
5. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции согласен(на). С обработкой УСЗН
самостоятельно персональных данных для решения вопроса о назначении МСП на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с заключенными
органом МСП договорами об обмене информацией согласен(на).
6. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, достоверные. Осознаю, что
предоставление недостоверных сведений может быть причиной приостановления
и отказа в выплате МСП.
"___" ________________ 2___ г. ___________________________________
(дата заполнения) (подпись заявителя или доверенного
лица)
Приложение к делу N _________________
(указать N дела)
(заполняется специалистом ЦСЗН
с согласия, заявителя) <*>
СВЕДЕНИЯ ОБ АБОНЕНТСКИХ НОМЕРАХ, ПРИБОРАХ УЧЕТА,
НОРМАТИВАХ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЖКУ
N единого лицевого счета ______________________________ (заполняется в том
случае, если жилищно-коммунальные услуги (кроме газоснабжения)
оплачиваются по единой квитанции) (ненужные строки в таблице зачеркнуть)
__________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, на которое заведен лицевой счет)
┌──────────────────────┬───────────┬───────────────┬──────────┬────────────┐
│ Наименование │ Наличие │ Абонентский │Поставщик │ Норматив │
│ жилищно-коммунальной │ приборов │ номер │ ЖКУ │потребления │
│ услуги │ учета. │ (лицевой │ │ ЖКУ ---- │
│(ненужное зачеркнуть) │ Да, нет │ счет) --- │ │ │
│ │ (ненужное │ │ │ │
│ │зачеркнуть)│ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│Поставка бытового │ │ │ │ │
│газа в баллонах │ │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│Газоснабжение │ Да, нет │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│Холодное │ Да, нет │ │ │ │
│водоснабжение │ │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│Горячее водоснабжение │ Да, нет │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│Электроснабжение │ Да, нет │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│Теплоснабжение │ Да, нет │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│Водоотведение │ │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│Содержание и ремонт │ │ │ │ │
│жилого помещения │ │ │ │ │
│(в том числе сбор │ │ │ │ │
│и вывоз бытовых │ │ │ │ │
│отходов) │ │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│Только сбор и вывоз │ │ │ │ │
│бытовых отходов │ │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│Наем │ │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│Печное отопление │ │ │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴───────────────┴──────────┴────────────┘
--------------------------------
<*> Если лицевой счет и абонентские номера на ЖКУ выписаны на разных
членов семьи, то в данном столбце по каждому виду ЖКУ указать N лицевого
счета или абонентского номера и Ф.И.О. члена семьи, на которого они
заведены.
- общая площадь жилого помещения _________________________________ (кв. м)
- количество жилых комнат _______________________________________
- вид жилищного фонда (нужное подчеркнуть) частный, муниципальный,
государственный
- количество зарегистрированных по месту жительства _____________ (чел.)
- количество временно снятых с регистрационного учета по месту жительства
(студенты; лица, отбывающие срок в местах лишения свободы;
военнослужащие по призыву и др.) ________ (чел.)
- количество зарегистрированных по месту пребывания _________ (чел.)
Документы:
копии - паспорта;
- свидетельства о регистрации по месту пребывания (при наличии);
- пенсионного удостоверения;
- удостоверения, свидетельства, справки (ненужное зачеркнуть)
о праве на меры социальной поддержки;
- страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования;
- сберегательной книжки;
- квитанций об оплате ЖКУ на момент обращения;
- документа, подтверждающего правовые основания владения
или пользования жилым помещением, с предъявлением оригинала
или нотариально заверенной копии (технического паспорта,
справки из сельсовета, договора купли-продажи и др.);
- доверенности (если не нужно, зачеркнуть);
оригинал - справки о составе семьи.
"___" _________ 2_____ г. ______________________ _______________________
(подпись заявителя (Ф.И.О. полностью)
(доверенного лица))
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. доверенного лица полностью)
Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ______________________
на ________ листах
приняты специалистом ________________________ "____" __________ 2____ г.
(Ф.И.О. полностью) (дата)
--------------------------------
<*> Заполняется только на тех льготников, которые не получают субсидии.
<**> Заполняется специалистом органа СЗН на основании муниципального
нормативного акта "О нормативах потребления жилищно-коммунальных услуг",
исходя из уровня благоустройства конкретного жилого помещения.
МСП назначены с "___" ________________ 2____ г.
(дата)
_____________________________ ______________________________________
(подпись должностного лица) (Ф.И.О. полностью)
МСП приостановлены с "___" ______________ 2____ г.
(дата)
_____________________________ ______________________________________
(подпись должностного лица) (Ф.И.О. полностью)
______________________________________________________________________
(указать причину)
МСП возобновлены с "___" _____________ 2____ г.
(дата)
_____________________________ ______________________________________
(подпись должностного лица) (Ф.И.О. полностью)
______________________________________________________________________
(указать причину)
МСП прекращены с "___" ______________ 2____ г.
(дата)
____________________________ _______________________________________
(подпись должностного лица) (Ф.И.О. полностью)
______________________________________________________________________
(указать причину)
--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Справка-расписка
С условиями предоставления МСП, в том числе с приостановлением и
прекращением предоставления МСП, ознакомлен(на).
Внимание! Вы обязаны в случае обстоятельств, влекущих за собой
прекращение, перерасчет МСП, сообщить до 1-го числа месяца, следующего за
месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства (перемена места
жительства, изменение состава семьи, изменение льготной категории,
изменение уровня благоустройства жилого помещения, установка приборов
учета потребления коммунальных услуг и др.).
Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ______________________
на _______ листах
приняты специалистом ___________________________ "____" _________ 2____ г.
(Ф.И.О. полностью)