Приложение к Постановлению от 30.12.2008 г № 165

┌─────────┬────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┬─────────────┐
│N справки│Дата выдачи │   Ф.И.О.  │ Адрес места │ Льготная│   Подпись   │
│         │  справки   │(полностью)│ жительства  │категория│ получателя  │
│         │            │           │  льготника  │         │             │
├─────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────────┤
│    1    │      2     │      3    │      4      │    5    │      6      │
└─────────┴────────────┴───────────┴─────────────┴─────────┴─────────────┘