Приложение к Постановлению от 30.12.2008 г № 164

                                            В Управление социальной защиты
                                            населения г. Ельца

                                Заявление
                на прекращение ежемесячной денежной выплаты
Я, гр. ___________________________________________________________________
                                      (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства)
__________________________________________________________________________
                      (адрес фактического проживания)
┌────────────────────────┬───────────────┬──────────────┬────────────────┐
│Наименование документа, │               │ Дата выдачи  │                │
│удостоверяющего личность│               │              │                │
├────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Серия и номер документа │               │Дата рождения │                │
├────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Кем выдан               │               │Место рождения│                │
└────────────────────────┴───────────────┴──────────────┴────────────────┘
отказываюсь от получения ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ), установленной
в соответствии с Законом Липецкой области от 02.12.2004 N 141-ОЗ "О  мерах
социальной поддержки отдельных категорий  граждан в Липецкой области", как
_________________________________________________________________________,
                         (указать категорию)
так как желаю получить ежемесячную денежную выплату от органов Пенсионного
фонда, как ________________________________________.
                      (указать категорию)
_____________________                                 ____________________
       (дата)                                              (подпись)
                           Расписка-уведомление
Заявление и копии предоставленных документов принял специалист
__________________________________________________________________________
                       (фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _____________ от "_____" ________________ 200___ г.
--------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление и копии предоставленных документов принял специалист
__________________________________________________________________________
                       (фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _____________ от "_____" ________________ 200___ г.