Приложение к Постановлению от 06.03.2009 г № 192 Порядок

                                  АНКЕТА
Полное наименование предприятия (организации) - заявителя
__________________________________________________________________________
Сокращенное наименование _________________________________________________
Организационно-правовая форма ____________________________________________
Юридический адрес ________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта ________________________
__________________________________________________________________________
Телефон, факс ____________________________________________________________
Расчетный счет ___________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный
номер) ___________________________________________________________________
Основные виды деятельности _______________________________________________
Наименование производимой в настоящее время продукции ____________________
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг ______________________
                                 СВЕДЕНИЯ
                 ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ
Для юридических лиц:
Наименование _____________________________________________________________
Организационно-правовая форма ____________________________________________
Юридический (почтовый) адрес _____________________________________________
                           Для физических лиц:
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) __________________________
__________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (прописка) _________________________________
__________________________________________________________________________
Доля в уставном капитале % _______________________________________________
Размер уставного капитала (тыс. руб.): ___________________________________
- объявленный (согласно учредительным документам) ________________________
- размещенный ____________________________________________________________
Среднесписочная численность работающих (чел.) ____________________________
Краткая характеристика проекта ___________________________________________
__________________________________________________________________________
Сегмент  рынка,  на  котором  предприятие  собирается  реализовывать  свою
продукцию  (город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего
зарубежья, государства дальнего зарубежья) _______________________________
__________________________________________________________________________
Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.)
__________________________________________________________________________
из них:
- собственные средства ___________________________________________________
- заемные средства _______________________________________________________
- сумма субсидии за счет средств районного
бюджета __________________________________________________________________
Руководитель организации
Главный бухгалтер
М.П.