Приложение к Распоряжению от 01.04.2009 г № 122-Р Порядок


    Штамп учреждения                                    Главе Лебедянского
                                                     муниципального района
                                                          Липецкой области
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении разрешения на оказание платных медицинских услуг
Заявитель ________________________________________________________________
           полное наименование юридического лица, организационно-правовая
__________________________________________________________________________
   форма в соответствии со свидетельством о государственной регистрации
Место нахождения (юридический адрес) _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место  нахождения  территориально  обособленных подразделений  и объектов,
в которых будут осуществляться платные медицинские услуги:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                              почтовый адрес
Телефон (_____) _____________ Факс (_____) __________ E-mail _____________
Лицензия на право осуществления медицинской деятельности N _______________
серия _________ выдана ____________________ "____" ____________ 200___ г.,
срок действия до "___" ____________ 200___ г.
В лице ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                   Должность руководителя, фамилия, имя, отчество
Просит  выдать  разрешение  на право  оказания  платных  медицинских услуг
согласно приложению N 1 к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Заявитель
_________________ ______________________________________ /_______________/
                       Должность, подпись, Ф.И.О.
"____" _______________ 200___ г.
    М.П.