Приложение к Распоряжению от 01.04.2009 г № 122-Р Порядок
Штамп учреждения Главе Лебедянского
муниципального района
Липецкой области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на оказание платных медицинских услуг
Заявитель ________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, организационно-правовая
__________________________________________________________________________
форма в соответствии со свидетельством о государственной регистрации
Место нахождения (юридический адрес) _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,
в которых будут осуществляться платные медицинские услуги:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
почтовый адрес
Телефон (_____) _____________ Факс (_____) __________ E-mail _____________
Лицензия на право осуществления медицинской деятельности N _______________
серия _________ выдана ____________________ "____" ____________ 200___ г.,
срок действия до "___" ____________ 200___ г.
В лице ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Должность руководителя, фамилия, имя, отчество
Просит выдать разрешение на право оказания платных медицинских услуг
согласно приложению N 1 к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Заявитель
_________________ ______________________________________ /_______________/
Должность, подпись, Ф.И.О.
"____" _______________ 200___ г.
М.П.