Приложение к Решению от 29.04.2009 г № 109-РС
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия _______________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой
причине изменяли
| |
3. Число, месяц, год и место рождения (село,
деревня, город, район, область, край,
республика, страна)
| |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите,
когда и по какой причине, если имеете
гражданство другого государства - укажите)
| |
5. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность
по диплому
Квалификация по диплому
| |
6. Послевузовское профессиональное
образование: аспирантура, адъюнктура,
докторантура (наименование образовательного
или научного учреждения, год окончания),
ученая степень, ученое звание (когда
присвоены, номера дипломов, аттестатов)
| |
7. Какими иностранными языками и языками
народов Российской Федерации владеете
и в какой степени (читаете и переводите
со словарем, читаете и можете объясняться,
владеете свободно)
| |
8. Классный чин федеральной гражданской
службы, дипломатический ранг, воинское
или специальное звание, классный чин
правоохранительной службы, классный чин
гражданской службы субъекта Российской
Федерации, квалификационный разряд
государственной службы, квалификационный
разряд муниципальной службы (кем и когда
присвоены)
| |
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
| |
10. Допуск к государственной тайне,
оформленный за период работы, службы, учебы,
его форма, номер и дата (если имеется)
| |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу
в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,
работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,
как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части
|
Месяц и год
поступления/ухода
| Должность с указанием
организации
| Адрес организации
(в т.ч. за границей)
|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ________________
__________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена). Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо
также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень
родства
| Фамилия,
имя,
отчество
| Число, месяц,
год и место
рождения
| Место работы
(наименование и
адрес организации),
должность
| Домашний адрес
(адрес регистрации,
фактического
проживания)
|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в т.ч. бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое
государство ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________________
__________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________________
__________________________________________________________________________
17. Сведения о доходах за год, предшествовавший году поступления
на муниципальную службу __________________________________________________
__________________________________________________________________________
18. Сведения об имуществе и обязательствах имущественного характера ______
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
19. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ___________________________________________
20. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________________
__________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
21. Наличие заграничного паспорта ________________________________________
__________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
22. Дополнительные сведения (другая информация, которую желаете сообщить
о себе) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе
в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
недопуск или отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен(а).
"___" ______________ 200__ г. _________________________
подпись, расшифровка
Данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого
лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании и воинской службе.
"___" ______________ 200__ г. _________________________
подпись секретаря