Приложение к Закону от 27.05.2009 г № 270-ОЗ

                                     В ____________________________________
                                     ______________________________________
                                       наименование исполнительного органа
                                     государственной власти области в сфере
                                           социальной защиты населения
                                     от ___________________________________
                                     _____________________________________,
                                              (Фамилия, имя, отчество)
                                     проживающего _________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                         (адрес нового места жительства)
                                     Домашний тел. ________________________
                                     Контактный тел. ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с Законом Липецкой области  от 27.05.2009 г. N 270-ОЗ "О
ежемесячной  доплате  к  пенсии  отдельным  категориям  граждан  в Липецкой
области"   и  в  связи  с  переменой  места  жительства  прошу  перечислять
назначенную  мне  ежемесячную  доплату  к пенсии за выдающиеся достижения и
особые  заслуги  перед  Липецкой  областью  на  лицевой  счет  в  кредитной
организации
___________________________________________________________________________
  (наименование кредитной организации, адрес, номер филиала и реквизиты)
___________________________________________________________________________
                          (номер лицевого счета)
"___" _____________ 20___ года                 ________________________
                                                   (личная подпись)
Заявление и документы
принял ____________________________________________________________________
                        (Ф.И.О., должность специалиста)
"____" _____________ 20___ года             ___________________________
                                               (подпись специалиста)