Приложение к Постановлению от 18.12.2009 г № 1047 Административный регламент

Образец заявления

                                               Начальнику управления
                                               социальной
                                               защиты населения Липецкой
                                               области
                                               от
                                               ____________________________
                                               (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                               ___________________________,
                                               проживающего
                                               _______________________
                                               (адрес места жительства
                                               ____________________________
                                                   на территории Липецкой
                                                           области)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас   выплатить  мне  компенсацию  страховых  премий по договору
обязательного    страхования    гражданской    ответственности   владельцев
транспортных  средств  в  размере  50% на основании приложенных документов.
Компенсацию прошу перечислять в Сберегательный банк N _____________________
на лицевой счет _________________________________.
    "________________" 200_ г.              _____________________
                                               (личная подпись)
Заявление и документы принял: _____________________________________________
                                 (Ф.И.О. и подпись ответственного лица,
                                          принявшего заявление)
"__" __________ 200_ г.
---------------------------------------------------------------------------
                               ЛИНИЯ ОТРЕЗА
Заявление и документы принял: _____________________________________________
                                 (Ф.И.О. и подпись ответственного лица,
                                          принявшего заявление)
"__" __________ 200 г.