Приложение к Приказу от 14.04.2005 г № 179

Приложение N 4

                                                           УТВЕРЖДЕНО 
                                            приказом Минздрава России 
                                              от ______________ N ___ 
    Министерство здравоохранения             Медицинская документация 
        Российской Федерации                            Форма N 313/у 
    ____________________________                  Утверждена приказом 
      наименование учреждения                        Минздрава России 
                                                от ___________ N ____ 
            КАРТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ФАРМАКОТЕРАПИИ, 
                         ПРОТОКОЛ КОНСУЛЬТАЦИИ 
                           нужное подчеркнуть 
   Ф.И.О. ___________________________________________________________ 
   Возраст ______ Пол _____ Дата рождения ___________________________ 
                                          число      месяц        год 
   Место       проведения     экспертизы              (консультации): 
   амбулаторно-поликлиническое учреждение - 1, стационар - 2 
   N истории болезни (с указанием профиля отделения) ________________ 
   Обращение по  данному  заболеванию  в текущем году: первичное - 1, 
   повторное - 2 
   Госпитализация    по   данному    заболеванию   в   текущем  году: 
   первичная - 1, повторная - 2 
   Диагноз заключительный (клинический): ____________________________ 
   __________________________________________________________________ 
   Код по МКБ-10 _____________________ 
   Особенности     объективного      статуса,    клинико-лабораторных 
   и инструментальных исследований: _________________________________ 
   __________________________________________________________________ 
   __________________________________________________________________ 
   __________________________________________________________________ 
   __________________________________________________________________ 
   Оценка качества фармакотерапии: 

 Наименование показателей  Да  Нет  Не в полной мере  
 1. Соответствие стандартам и протоколам лечения     
 2. Рациональность выбора базового лекарственного средства (ЛС)     
 3. Рациональность выбора комбинации ЛС     
 4. Адекватность дозового режима     
 5. Адекватность курсового режима     
 6. Наличие нежелательных побочных реакций (НПР)     
 7. Мероприятия, проводимые по предупреждению прогнозируемых НПР     
 8. Оценка эффективности проводимой фармакотерапии лечащим врачом 
(клиническая эффективность, сроки проведения необходимого 
комплекса диагностических и лабораторных исследований)     
 


   Заключение.  Проводимая  фармакотерапия: 1 - коррекции не требует, 
   2 - требует  частичной коррекции, 3 - требуется  изменение  схемы 
   лечения. 
  Рекомендации (для протокола консультации): _______________________ 
   __________________________________________________________________ 
   __________________________________________________________________ 
   Врач - клинический фармаколог      ______________     ____________ 
                                          Ф.И.О.            Подпись 
   "__" _________ 20__ г.

Наименование показателей	Да	Нет	Не в полной мере
1. Соответствие стандартам и протоколам лечения
2. Рациональность выбора базового лекарственного средства (ЛС)
3. Рациональность выбора комбинации ЛС
4. Адекватность дозового режима
5. Адекватность курсового режима
6. Наличие нежелательных побочных реакций (НПР)
7. Мероприятия, проводимые по предупреждению прогнозируемых НПР
8. Оценка эффективности проводимой фармакотерапии лечащим врачом (клиническая эффективность, сроки проведения необходимого комплекса диагностических и лабораторных исследований)