Приложение к Постановлению от 31.05.2010 г № 84

Штамп
налогового органа
                                  СПРАВКА
о числящихся суммах недоимки по региональным налогам, а также задолженности
                            по пеням и штрафам
           ____________________________________________________
             (наименование налогоплательщика с указанием ИНН)
               по состоянию на "__" _______________ 20__ г.
                                                                   (рублей)

Вид налога	Сумма недоимки по состоянию на текущую дату	Сумма пени по состоянию на текущую дату	Сумма штрафа по состоянию на текущую дату
Вид налога
Итоговая сумма по всем видам налогов (прописью)

Руководитель (заместитель руководителя)
налогового органа                             (подпись)         (Ф.И.О.)
Начальник отдела учета
налогового органа                             (подпись)         (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель
тел. _____________