Приложение к Приказу от 29.11.2010 г № 996

                                    Акт
           проверки возможности выполнения соискателем лицензии
   лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической
деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями
(амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами
   (отделениями) общей врачебной (семейной) практики), расположенными в
     сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
г. ____________                                  "__" _____________ 20__ г.
                                                          ____ ч _____ мин.
Комиссией управления здравоохранения Липецкой области в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей  на  основании  приказа  управления  здравоохранения области от
"__" _____________ 20__ г.  N __________, осуществлена проверка возможности
выполнения лицензионных    требований    и    условий,   регламентированных
постановлением  Правительства  Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании фармацевтической деятельности" (в
редакции  постановления   Правительства  Российской Федерации от 13.11.2010
N 903) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)
место             нахождения             юридического                 лица:
___________________________________________________________________________
адреса  обособленных  подразделений,  в  которых  планируется осуществление
фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны соискателя лицензии присутствовали:
___________________________________________________________________________
Телефон/факс: руководителя ______________
ОГРН __________________________ ИНН ____________________________
Лицензия на осуществление медицинской деятельности предоставлена
___________________________________________________________________________
                           (лицензирующий орган)
N _________ от "__" _________ г. Срок действия лицензии до "__" ________ г.
1. Наличие оборудования:
- шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и документации
___________________________________________________________________________
- кондиционеров ___________________________________________________________
- холодильного оборудования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- витрин __________________________________________________________________
- приборов   для   регистрации   параметров  воздуха,  поверенных  органами
метрологического контроля в установленном порядке
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Организация ежедневного учета показателей температуры и влажности
___________________________________________________________________________
3. Температура и влажность на момент проверки, температура в холодильниках
___________________________________________________________________________
4. Санитарное состояние помещений и оборудования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- необходимость в капитальном или косметическом ремонте
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наличие  промаркированного  уборочного инвентаря, моющих, дезинфицирующих
средств и выделенного места для их хранения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наличие спецодежды и шкафов для раздельного хранения спецодежды и верхней
одежды
___________________________________________________________________________
5. Возможность выполнения условий хранения:
- лекарственных препаратов, требующих защиты от света _____________________
- термолабильных лекарственных препаратов _________________________________
- пахучих и красящих лекарственных препаратов _____________________________
- легковоспламеняющихся лекарственных препаратов __________________________
6. Наличие подготовленных образцов ценников _______________________________
     (с указанием наименования лс, цены, даты, подписи ответственного лица)
___________________________________________________________________________
7. Организация контроля за соблюдением сроков годности ____________________
                                                         (в том числе на
                                                        бумажном носителе)
8. Соблюдение   требований  о  запрещении  продажи  лекарственных  средств,
пришедших  в  негодность,  с истекшим сроком годности, фальсифицированных и
являющихся  незаконными копиями лекарственных средств, зарегистрированных в
Российской  Федерации,  а также об их уничтожении в соответствии со статьей
57 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств":
- организация  получения  информации  о  запрещении  продажи  лекарственных
средств
___________________________________________________________________________
- организация  хранения  лекарственных  средств с истекшим сроком годности,
фальсифицированных,   пришедших   в  негодность  и  лекарственных  средств,
являющихся незаконными копиями ____________________________________________
9. Наличие   приказа  Минздравсоцразвития  РФ  от  26.08.2010  N  735н  "Об
утверждении   Правил  отпуска  лекарственных  препаратов  для  медицинского
применения     медицинскими    организациями,    имеющими    лицензию    на
фармацевтическую    деятельность,  и   их   обособленными   подразделениями
(амбулаториями,  фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами
(отделениями)   общей  врачебной  (семейной)  практики),  расположенными  в
сельских      поселениях,     в     которых      отсутствуют       аптечные
организации" ______________________________________________________________
10. Наличие   документов,   подтверждающих   фармацевтическое   образование
специалистов
___________________________________________________________________________
10.1. Наличие сертификата специалиста _____________________________________
10.2. Наличие  документа  о дополнительном  профессиональном  образовании в
части   розничной  торговли  лекарственными  препаратами  для  медицинского
применения
___________________________________________________________________________
Результаты   проверки  возможности  выполнения  лицензионных  требований  и
условий при осуществлении фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При  проверке  со  стороны  соискателя  лицензии  присутствовали,  с  актом
ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                   (ФИО)
                                                        ___________________
                                                             (подпись)
МП
Проверка   возможности   выполнения   лицензионных   требований  и  условий
осуществлена:
___________________________________________________________________________
                                                                ___________
                                                     (ФИО)
                         ____________________
                                                               (подпись)
___________________________________________________________________________
                                                                ___________
                                                     (ФИО)
                         ____________________
                                                               (подпись)
                              Акт составлен в двух экземплярах, один вручен
представителю                    соискателя                        лицензии
___________________________________________________________________________
                                   (ФИО)
                                                        (подпись)
В  соответствии с Федеральным законом от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав
юридических   лиц   и  индивидуальных  предпринимателей  при  осуществлении
государственного  контроля  (надзора)  и муниципального контроля" в журнале
учета мероприятий по контролю сделана запись N ________ от ________________
Акт составлен: г. _____________________         "__" ______________ 20__ г.
                                                         _____ ч _____ мин.