Приложение к Постановлению от 24.12.2010 г № 474

                                          Начальнику управления социальной
                                          защиты населения Липецкой области
                                          _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
  о компенсации проезда по территории области железнодорожным транспортом
    пригородного сообщения с оплатой 50 процентов стоимости проезда без
             ограничения числа поездок и маршрута следования.
    Я, Почетный гражданин Липецкой области,
__________________________________________________________________________,
проживающая(ий) по адресу _________________________________________________
┌──────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ПАСПОРТ   │Серия                         │                               │
│          ├──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│          │Номер                         │                               │
│          ├──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│          │Дата выдачи                   │                               │
│          ├──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│          │Кем выдан                     │                               │
│          ├──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│          │Дата регистрации на территории│                               │
│          │области                       │                               │
└──────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    Прошу    выплатить   компенсацию  за  проезд  по   территории   области
железнодорожным  транспортом  пригородного сообщения с оплатой 50 процентов
стоимости  проезда  без  ограничения  числа поездок и маршрута следования в
соответствии   с  Законом  Липецкой  области  от  27.03.2009  N  259-ОЗ  "О
социальных,  поощрительных  выплатах  и  мерах социальной поддержки в сфере
семейной  и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью".
    Для осуществления выплаты предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Проездные документы

    В   соответствии  с  Федеральным   законом  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ
"О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  своих персональных
данных.
    Прошу перечислить причитающуюся мне компенсацию за проезд по территории
области  железнодорожным  транспортом  пригородного  сообщения в учреждение
банка ________________________ на лицевой счет ___________________________.
"__" ______________ 20__ г.                    ____________________________
                                                    (подпись заявителя)