Приложение к Постановлению от 24.12.2010 г № 473 Административный регламент

                                          Начальнику управления социальной
                                          защиты населения Липецкой области
                                          _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     о компенсации проезда по территории Российской Федерации один раз
       в год (туда и обратно) железнодорожным транспортом (в скорых
    и пассажирских поездах), воздушным или междугородным автомобильным
                                транспортом
  Я, Почетный гражданин Липецкой области,
__________________________________________________________________________,
проживающая(ий) по адресу _________________________________________________

ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации на территории области

    Прошу выплатить  компенсацию   за  проезд  по   территории   Российской
Федерации один раз  в год  (туда и обратно) железнодорожным  транспортом (в
скорых и пассажирских поездах), воздушным или  междугородным  автомобильным
транспортом  в  соответствии  с  Законом  Липецкой  области от 27.03.2009 N
259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в
сфере  семейной  и  демографической политики, а также лицам, имеющим особые
заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью".
    Для осуществления выплаты предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Проездные документы

Прошу    перечислить    причитающуюся    мне    компенсацию   проезда    по
территории России в учреждение банка ___________________________ на лицевой
счет _______________________________________ или в отделение почтовой связи
(нужное подчеркнуть).
    В  соответствии с  Федеральным  законом от  27.07.2006 г.  N  152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.
"__" __________ 20__ г.                                 ___________________
                                                        (подпись заявителя)