Приложение к Постановлению от 31.12.2010 г № 1177 Административный регламент

                                           Начальнику управления социальной
                                           защиты населения администрации
                                           Липецкой области
                                           Явных В.И.
                                           Ф.И.О. _________________________
                                           ________________________________
                                           год рождения ___________________
                                           категория ______________________
                                           адрес, индекс:__________________
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                           Паспорт ________________________
                                                   серия       N
                                           ________________________________
                                                 (когда и кем выдан)
                                           ________________________________
                                           телефон:________________________

                                 заявление
    Прошу  Вас  разрешить  назначить  мне и выплатить компенсацию страховых
премий  по  договору  обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств за 2011 год.
    К заявлению прилагаются:
    1.   копия  страхового  полиса  обязательного  страхования  гражданской
ответственности владельца транспортного средства.
    2. копия квитанции об оплате страховой премии по договору.
    3. копия паспорта транспортного средства.
    ___________________                                 ___________________
           дата                                               подпись