Приложение к Постановлению от 04.02.2011 г № 25 Порядок

                                             Начальнику управления жилищно-
                                   коммунального хозяйства Липецкой области
                                              _____________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с Законом  области  от  29 ноября  2010 года  N 446-ОЗ
"Об областном  бюджете на 2011 год и на  плановый период 2012 и 2013 годов"
______________________________________________ просит возместить затраты по
  (наименование специализированной службы)
оказанию услуг по погребению согласно расчету:

	Погребение лиц, не имеющих близких родственников, иных родственников, законного представителя умершего или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего	Погребение лиц, имеющих близких родственников, иных родственников, законного представителя умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего	Всего, руб.
	Количество, чел.	Стоимость одного захоронения по гарантированному перечню услуг, руб.	Сумма, руб.	Количество, чел.	Стоимость одного захоронения по гарантированному перечню услуг, руб.	Сумма, руб.
1. Погребение умерших, не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами
2. Погребение в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности
Всего

    Денежные средства просим перечислить согласно следующим банковским
реквизитам: ______________________
                    ИНН ______________________
                    КПП ______________________
                    р/с ______________________
                    наименование банка ________
                    к/с _______________________
                    БИК _____________________
____________                      _______________
  (подпись)                          (Ф.И.О.)