Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 139 Административный регламент

Результат расчета субсидии:                  ____
Заявление __________________ от: ________________         _________________
N:
Заявитель: ________________________         ПКУ
N:
Ответственный            _____________________________
квартиросъемщик:
Адрес: _______________________________________________
Исходные данные:
Общая       ____________ Приватизирована:                _____
площадь:    кв. м
Принадлежность к жилому ______________________________________
фонду:
Доходы за период: с _____________ по ______________

│Для домохозяйства:                  │Для субсидии:                       │
│Общий доход: _________________ руб. │Общий доход: _________________ руб. │
│Среднедушевой доход: _________ руб. │Участвуют в расчете: _________      │
│Прожиточный минимум:__________ руб. │Зарегистрировано: ____________      │
│Участвуют в расчете: _________      │                                    │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
Состав семьи:
_________
Фамилия, имя,
отчество


Зареги-
стрирован


Временно
выбыл


Участие в
субсидии


Прожит.
минимум


Доход



%
дохода
для
дом-ва
% дохода
для
субсидии

да (нет)

да (нет)

да (нет)

_______
_______

____

____%

┤
_____%  │
│
│
│

_________

да (нет)

да (нет)

да (нет)

_______
_______

____

____%

┤
_____%  │
│
│
│

Расшифровка доходов по членам семьи