Приложение к Постановлению от 28.03.2011 г № 48 Административный регламент
Образец N 1
В Управление социальной защиты населения
Липецкой области
от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
_______________________________________,
проживающего ___________________________
(адрес места жительства на
________________________________________
территории Липецкой области)
Заявление
В соответствии с Законом Российской Федерации "О донорстве крови и ее
компонентов" прошу установить ежегодную денежную выплату, так как я
награжден нагрудным знаком
"Почетный донор России". "Почетный донор СССР".
(ненужное зачеркнуть)
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать Управление социальной защиты населения
администрации Липецкой области о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращение или приостановление ежегодной денежной выплаты (выбытие за
пределы области и другие случаи).
Ежегодную денежную выплату прошу перечислять в отделение Сберегательного
банка N __________________________, на лицевой счет
N ________________________________________________.
"__" ____________ 20_ г. ______________________________
(личная подпись)
Заявление принято: ________________________________________________________
(подпись ответственного лица, принявшего заявление)
"__" ____________ 200_ г.
В управление социальной защиты населения
Липецкой области, расположенное по адресу:
г. Липецк, ул. Плеханова, д. 33
от _______________________________________
_________________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________________
(регистрация по месту жительства)
__________________________________________
Паспорт __________________________________
Серия N
__________________________________________
(когда и кем выдан)
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, систематизация, накопление,
хранение, уточнение, использование, обезличивание) моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество, год, дата и место рождения, адрес, социальное
положение, доходы и другая информация) для предоставления мне ежегодной
денежной выплаты как лицу, награжденному знаком "Почетный донор России"
("Почетный донор СССР"), до оказания срока предоставления выплаты
согласен(на)/не согласен(на)
___________________________________________________ (личная подпись)
"__" _____________ 20_ года
Заявление принято специалистом ____________________________________________
(Ф.И.О.) специалиста
____________________________________________
(подпись специалиста)
Заявление может быть отозвано с любой даты в соответствии с заявлением о
его отзыве.