Приложение к Приказу от 17.03.2004 г № 161

Министерство здравоохранения              Код формы по ОКУД __________
    Российской Федерации                  Код учреждения по ОКП ______
                                          Медицинская документация
   Наименование учреждения                Форма N 313/у (временная)
____________________________              Утверждена Минздравом России
                   ИЗВЕЩЕНИЕ О СЛУЧАЕ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
                        У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ ЖЕНЩИНЫ
1. N истории болезни (код пациента) _________________________________.
2. Возраст (полных лет) ______________. 3. Гражданство ______________.
4. Адрес фактического проживания _____________________________________
_____________________________________________________________________.
5. Предполагаемый путь инфицирования:  инъекционный - 1,  половой - 2,
    не уточнен - 3.
6. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (месяц, год) _____________.
7. Диагноз   установлен:   до наступления  беременности - 1, во время
    беременности (указать срок беременности) - 2, _______________, при
    поступлении на роды - 3.
8. Стадия ВИЧ-инфекции:
    8.1. При взятии на учет по беременности _________________________.
    8.2. При завершении беременности ________________________________.
9. Дата завершения беременности: (число, месяц, год) ________________.
10. Беременность  закончилась:  родами - 1,  абортом - 2, операцией по
     поводу внематочной беременности - 3.
11. Роды:
    11.1. По сроку: преждевременные - 1, своевременные - 2.
    11.2. Способ родоразрешения: через  естественные родовые пути - 1,
    операция кесарева сечения - 2, другие оперативные вмешательства  в
    родах (указать какие) - 3 _______________________________________.
    11.3. Продолжительность родов (в часах) _________________________.
    11.4. Продолжительность безводного промежутка (в часах) _________.
12. Химиопрофилактика:
    12.1. В  период   беременности:  полный  курс  (с  14  нед.)  - 1,
    неполный    курс     (указать,  с  какого срока беременности) - 2,
    _________________, не проводилась - 3.
    12.2 Химиопрофилактика в родах: проводилась - 1, нет - 2.
13. Аборт:
    13.1. Срок: до 12 нед. - 1, 12-22 нед. - 2, 22-27 нед. - 3.
    13.2. Аборт самопроизвольный - 1, медицинский  артифициальный - 2
    2, по медицинским показаниям - 3, криминальный - 4,  неуточненный
    - 5.
Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму ___________________________
______________________________________________________________________
Подпись ____________ Дата ____________ Контактный телефон ____________