Приложение к Постановлению от 20.06.2011 г № 455 Порядок
Руководителю муниципального органа
управления образованием
___________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
родителя (законного представителя) ________
___________________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт ___________________________________
выдан _____________________________________
дата выдачи _______________________________
зарегистрированного по адресу: ____________
_________________________________________ и
проживающего по адресу: ___________________
___________________________________________
Заявка
Прошу предоставить субсидию из местного бюджета на возмещение затрат
с ______________ 2011 г. по ______________ 2011 г. за воспитание на дому
ребенка __________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
состоящего на учете для предоставления услуг дошкольного образования
в _________________________________________________________________________
(полное наименование
___________________________________________________________________________
организации, в которой ребенок стоит на учете)
с __________________________ и не посещающего муниципальные образовательные
(дата постановки на учет)
учреждения Липецкой области, реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования.
Уведомляю, что ни я, ни мой(я) супруг(а) на получение субсидии на
возмещение затрат за воспитание ребенка на дому в иных муниципальных
образованиях Липецкой области не претендую(ем).
Прошу Вас перечислять предоставленную мне субсидию в кредитное
учреждение ________________________________________________ на лицевой счет
__________________________________________________________________________.
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать __________________________________
(муниципальный орган управления
образованием)
о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления субсидии
на возмещение затрат за воспитание ребенка на дому в соответствии с п. 6
настоящего Порядка.
Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных
данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,
номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и
передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,
имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место
выдачи свидетельства о рождении.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.
___________________ _________________ /_________________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка)