Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/44-5 Перечень
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Липецкого областного Совета депутатов
"__" ______________ 20__ года
1
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в
депутаты Липецкого областного Совета депутатов
от избирательного объединения ____________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: ______________________________________________
(фамилии, имена и отчества не менее чем первых
трех кандидатов из списка кандидатов)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения (в
возрасте 18 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина, с
указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения ___________________
(фамилия, имя,
отчество, подпись и
дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N _______________
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в
подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после
отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если
кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о
согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального
закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в
референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к
политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в
данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения
об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после
сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
1
Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном
подписном листе могут не воспроизводиться.