Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 3/44-5 Перечень
В избирательную комиссию Липецкой
области от зарегистрированного кандидата в
депутаты Липецкого областного Совета
депутатов, избранного депутатом Липецкого
областного Совета депутатов в составе
областного списка кандидатов, выдвинутого
,
(наименование избирательного объединения)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, общеобластная часть областного списка или
региональная группа, порядковый номер)
дата рождения ________ ______________ ____ года,
(число) (месяц)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира)
__________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 2 статьи 85 Закона Липецкой области "О выборах
депутатов Липецкого областного Совета депутатов" отказываюсь от получения
депутатского мандата.
Причина отказа ________________________________________________________.
_________________________
(подпись)
_________________________
(дата)
Примечания. 1. Если заявление об отказе от получения депутатского
мандата представляется не лично зарегистрированным кандидатом, а
уполномоченным представителем избирательного объединения, указанное
заявление заверяется подписью уполномоченного представителя избирательного
объединения и печатью избирательного объединения.
2. При отказе от получения депутатского мандата зарегистрированным
кандидатом, включенным в региональную часть областного списка кандидатов,
указываются номер соответствующей региональной группы списка и порядковый
номер зарегистрированного кандидата в региональной группе по состоянию на
момент регистрации списка.