Приложение к Приказу от 15.08.2005 г №№ 384, 77-ПВ Положение
Кому представляется: Представляют: Центр экологии и эпидемиологии гриппа ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, 16, в Липецкой области" - в ТУ e-mail: info@virology.ru; Роспотребнадзора по Липецкой области, flulab@mail.ru, ТУ Роспотребнадзора по Липецкой факс: (095) 190-28-67 области - в Центр экологии и эпидемиологии гриппа Учреждение (отправитель): ТУ Роспотребнадзора по Липецкой области, тел.: (0742) 27-00-76, факс 72-93-83 Электронная почта, факс. E-mail: saneps@lipetsk.ru, Еженедельно ocgsen@lipetsk.ru Адрес учреждения: 398002, г. Липецк, Гагарина ул., 60а КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПО ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННЫМ СЛУЧАЯМ ГРИППА С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ
Ф.И.О. больного, от которого был выделен вирус гриппа | Возраст | Даты | Эпидемиологические данные | Тяжесть течения заболеваний | |||||
начала заболе- вания | смерти | выражен- ность лихорадки (max t) | уровень поражения дыхательных путей (ВДП, НДП) | наличие осложнений (пневмония, отиты, синуситы, и др.) | характер неотложных состояний (ИТЭП, ИТШ, ОДНОССН, ОСЛТ, С, ГС) | ||||
вспышка в кол- лективе <*> | спора- дический случай | ||||||||
Примечание:<*> Длительность вспышки _____ суток ИТЭП - инфекционно-токсическая
интенсивность ______ (% охвата) энцефалопатия, сроки развития. ИТШ - инфекционно-токсический шок, ОДН - острая дыхательная Дополнительно указать: недостаточность, место госпитализации: __________ ОСЛТ - острый стенозирующий N истории болезни: _____________ ларинготрахеит, Эпикриз, дата __________________ ОССН - острая сердечно-сосудистая Протокол вскрытия: N, дата _____ недостаточность, С - судороги, ГС - геморрагический синдром. "___" _______ 200__ г. Руководитель опорной базы Центра экологии в г. Липецке С.И. Савельев Главный врач ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области" В.А. Бондарев