Приложение к Постановлению от 28.11.2011 г № 1042

                                                      Директору МБУ "КЦСОН"
                                        ___________________________________
                                                        (фамилия, инициалы)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                        проживающего по адресу: ___________
                                        ___________________________________

                                 Заявление
Прошу зачислить меня на социальное обслуживание на дому:
на _______________________________________________________________________,
            (постоянное, временное обслуживание - нужное указать)
так  как  по  состоянию  здоровья я нуждаюсь в посторонней помощи в связи с
утратой  возможности  самостоятельно  удовлетворять свои основные жизненные
потребности   вследствие   ограничения   возможности   к   самообслуживанию
(передвижению).
Медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому не имею.
К заявлению прилагаю:
- справку о состоянии здоровья;
- ксерокопию документа, удостоверяющего личность.
____________________________________________________
Дата _______________ Личная подпись ________________
Регистрационный номер заявления: ________
Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г.
Подпись специалиста _______________________________________________________
                                        (расшифровать)
(линия отреза)

                                 РАСПИСКА
От ________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _________