Приложение к Приказу от 01.12.2011 г № 1264

Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим
органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
аптечной организацией
Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование (если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Вид обособленного объекта осуществления деятельности	Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)			Виды работ, осуществляемые на объекте
	Аптечные организации/ Индивидуальные предприниматели: Аптека ____ * готовых лекарственных форм ____ * производственная ____ * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов				____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ____ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в т.ч. асептических ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный пункт				____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск				____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств				____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________ Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ___________ Адрес ____________________________ (органа, выдавшего документ)
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________ Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ___________
10	Контактный телефон, факс заявителя
11	Адрес электронной почты
12	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)		Выдать лично	Направить почтой			Направить в форме электронного документа


13	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)		На бумажном носителе, выдать лично			В форме электронного документа

(* нужное указать)
в лице _______________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ____________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
руководителя)
просит   предоставить   лицензию   на  осуществление   фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _________ 20__ г.   Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель  ______________
(ФИО, подпись)
______________
М.П.
Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
представил,  а  лицензирующий  орган  - управление здравоохранения Липецкой
области принял от соискателя лицензии
"__" __________ 20__ г. за N ________________________________ нижеследующие
документы  для  предоставления  лицензии  на осуществление фармацевтической
деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, сертификате специалиста
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Копии  документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением
оригинала.
           Документы сдал:                     Документы принял:
Руководитель соискателя лицензии
(лицензиата) или индивидуальный     Должность, Ф.И.О. сотрудника управления
предприниматель                     здравоохранения Липецкой области
_________________________________
Представитель соискателя лицензии   _______________________________________
по доверенности
N _______ от "__" _______ 20__ г.   _______________________________________
_________________________________   _______________________________________
           (подпись)                               (подпись)
М.П.