Приложение к Приказу от 13.01.2012 г № 22
изображение герба Липецкой области
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г.
________________________ (дата составления акта)
(место составления акта)
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора)
юридического лица - соискателя лицензии (медицинская организация)
N ________
по адресу
(адресам): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" _________________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность __________________
"__" _________________________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность __________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или
при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен/ы:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки __________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае
привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),
должности экспертов и/или наименования экспертных организаций
с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя
саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена
саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий
по проверке)
В ходе проверки выявлено:
1. Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N ________ от "__" __________ г. Срок действия лицензии до "__" ________ г.
2. Наличие у соискателя лицензии работников, заключивших с ним трудовые
договоры, деятельность которых непосредственно связана розничной торговлей
лекарственными препаратами, их отпуском, хранением и изготовлением, имеющих
дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли
лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на
осуществление медицинской деятельности.
2.1. Наличие документов, подтверждающих фармацевтическое образование
специалистов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Наличие сертификата специалиста
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Наличие документа о дополнительном профессиональном образовании в
части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского
применения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ _________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________ _________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" ____________ 20__ г.
________________________
(подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: _______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)