Приложение к Постановлению от 28.02.2012 г № 124 Положение


В _________________________________________________________________________
(указывается наименование структурного подразделения администрации района)

                                  СПРАВКА
          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
          характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
           руководителя районного муниципального учреждения <1>
    Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
                                   (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю  сведения  о  доходах  за  отчетный период с 1 января 20__ г. по 31
декабря 20__ г. моей (моего)
___________________________________________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
         (основное место работы или службы, занимаемая должность,
   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об  имуществе,  о  вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах
имущественного  характера  по  состоянию  на  конец  отчетного  периода (на
отчетную дату).
    --------------------------------

<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого

из несовершеннолетних детей руководителя районного муниципального учреждения который представляет сведения. Раздел 1. Сведения о доходах <1> ────┬───────────────────────────────────────────────┬────────────────────── N │ Вид дохода │ Величина дохода --- п/п│ │ (рублей) ────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 1 │ 2 │ 3 ────┴───────────────────────────────────────────────┴────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────── 1. Доход по основному месту работы │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 2. Доход от педагогической деятельности │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 3. Доход от научной деятельности │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 4. Доход от иной творческой деятельности │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ организациях │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 6. Доход от ценных бумаг и долей участия в │ коммерческих организациях │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 7. Иные доходы (указать вид дохода): │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 1) │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 2) │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 3) │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 8. Итого доход за отчетный период │ ────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────── --------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за

отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество ────┬─────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────── N │ Вид и наименование │Вид собственности│Место нахождения│ Площадь п/п│ имущества │ --- │ (адрес) │(кв. метров) ────┼─────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 ────┴─────────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────────── ──────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────── 1. Земельные участки │ │ │ --- : │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 1) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 2) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 3) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 2. Жилые дома: │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 1) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 2) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 3) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 3. Квартиры: │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 1) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 2) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 3) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 4. Дачи: │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 1) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 2) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 3) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 5. Гаражи: │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 1) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 2) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 3) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 6. Иное недвижимое │ │ │ имущество: │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 1) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 2) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────── 3) │ │ │ ──────────────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────────── --------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя районного муниципального учреждения, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др. 2.2. Транспортные средства ────┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────── N │ Вид и марка │ Вид собственности │ Место п/п│ транспортного средства │ --- │ регистрации ────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 ────┴─────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────── ──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────── 1. Автомобили легковые: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2. Автомобили грузовые: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 3. Автоприцепы: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 4. Мототранспортные средства: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 5. Сельскохозяйственная │ │ техника: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 6. Водный транспорт: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 7. Воздушный транспорт: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 8. Иные транспортные средства: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────── --------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя районного муниципального учреждения, который представляет сведения. Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях ────┬────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────┬─────────────── N │ Наименование и адрес │ Вид и │ Дата │ Номер │ Остаток на п/п│ банка или иной │ валюта │ открытия │ счета │ счете --- │ кредитной организации │счета --- │ счета │ │ (рублей) ────┼────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────┼─────────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 ────┴────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────┴─────────────── ─────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────┬─────────────── 1. │ │ │ │ ─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────┼─────────────── 2. │ │ │ │ ─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────┼─────────────── 3. │ │ │ │ ─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────┴─────────────── --------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

др.) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях ────┬────────────────────┬───────────────┬──────────┬────────┬───────────── N │ Наименование и │ Место │ Уставный │ Доля │ Основание п/п │ организационно- │ нахождения │ капитал │участия │ участия │ правовая форма │ организации │ --- │ --- │ --- │ организации --- │ (адрес) │ (рублей) │ │ ────┼────────────────────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 ────┴────────────────────┴───────────────┴──────────┴────────┴───────────── ─────────────────────────┬───────────────┬──────────┬────────┬───────────── 1. │ │ │ │ ─────────────────────────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────── 2. │ │ │ │ ─────────────────────────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────── 3. │ │ │ │ ─────────────────────────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────── 4. │ │ │ │ ─────────────────────────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────── 5. │ │ │ │ ─────────────────────────┴───────────────┴──────────┴────────┴───────────── --------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.2. Иные ценные бумаги ────┬───────────┬──────────────┬───────────────┬───────────┬─────────────── N │Вид ценной │ Лицо, │ Номинальная │ Общее │ Общая п/п│бумаги --- │ выпустившее │ величина │количество │ стоимость │ │ценную бумагу │ обязательства │ │ --- (рублей) │ │ │ (рублей) │ │ ────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 ────┴───────────┴──────────────┴───────────────┴───────────┴─────────────── ────────────────┬──────────────┬───────────────┬───────────┬─────────────── 1. │ │ │ │ ────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────── 2. │ │ │ │ ────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────── 3. │ │ │ │ ────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────── 4. │ │ │ │ ────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────── 5. │ │ │ │ ────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────── 6. │ │ │ │ ────────────────┴──────────────┴───────────────┴───────────┴─────────────── Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), __________________________________________________________________________. --------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.),

за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1> ────┬───────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────── N │ Вид │ Вид и сроки │ Основание │ Место │ Площадь п/п│ имущества │пользования --- │ пользования │ нахождения │ (кв. метров) │ --- │ │ --- │ (адрес) │ ────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 ────┴───────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────── ────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────── 1. │ │ │ │ ────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────── 2. │ │ │ │ ────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────── 3. │ │ │ │ ────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────── --------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и др.).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

др.) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 5.2. Прочие обязательства <1> ────┬───────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────── N │ Содержание │Кредитор │ Основание │ Сумма │ Условия п/п │ обязательства │(должник)│возникновения│обязательства│ обязательства │ --- │ --- │ --- │--- (рублей) │ --- ────┼───────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 ────┴───────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────── ────────────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────── 1. │ │ │ │ ────────────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────── 2. │ │ │ │ ────────────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────── 3. │ │ │ │ ────────────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────── Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "__" _____________ 20__ г. ________________________________________________ (подпись руководителя районного муниципального учреждения, который представляет сведения) __________________________________________________________________________. (ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку) --------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.