Приложение к Приказу от 30.03.2012 г № 217-П Административный регламент
В ____________________________________
______________________________________
(наименование исполнительного органа
государственной власти области в сфере
социальной защиты населения)
расположенный по адресу:
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
______________________________________
______________________________________
Паспорт ______________________________
серия номер
______________________________________
(когда и кем выдан)
Домашний тел. ________________________
Контактный тел. ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 27 мая 2009 года N 270-ОЗ
"О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан в Липецкой
области" прошу назначить мне ежемесячную доплату за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Липецкой областью к пенсии, назначенной в органе
Пенсионного фонда РФ, так как я награжден
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу перечислять назначенную ежемесячную доплату к пенсии за
выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью на лицевой
счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер филиала)
___________________________________________________________________________
(номер лицевого счета)
Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать исполнительный орган
государственной власти в области в сфере социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты
к пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес,
социальное положение, доходы) согласен(на). Сохраняю за собой право
отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.
"__" _____________ 20___ года ________________________
(личная подпись)
Заявление и документы
принял ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"__"_____________ 20__ года ___________________________";
(подпись специалиста)