Приложение к Приказу от 28.04.2012 г № 366 Перечень

Узо

Министерство здравоохранения               медицинская документация
Российской Федерации                       Форма N 026/у-2000
утверждена приказом Минздрава РФ
__________________________                 от 3 июля 2000 г. N 241
Наименование учреждения
Карта диспансеризации 14-летних подростков
Общие сведения о ребенке
1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка _____________ 1.2. Дата рождения ______
1.3. Пол (М/Ж) 1.4.  Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) __________
1.5. Тел. м/жит. ______________ 1.6. Обслуживающая поликлиника ____________
1.7. Тел. _________________
Страховой полис: серия __________ N __________ Страховая компания: ________

Параметры,
специалисты

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на
момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р  Ах  Fa

Девочки

Р  Ма  Ах  Ме

Х-ка менстр. функции

Menarhe (лет, мес.)

Menses (х-ка)

ЖАЛОБЫ

ДИАГНОЗ

ОСМОТРЫ: Педиатр
(в т.ч. ЧСС за 1 мин.
АД - 3 раза)

Детский эндокринолог

Детский хирург

Ортопед-травматолог

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Уролог-андролог

ЭКГ

Заключительный
диагноз

Оценка
уровня
полового
развития

Оценка физической
подготовленности

Анализы и
др. методы
обс.

РЕЗУЛЬТАТЫ

крови

кала

мочи

Лучевые
исследования

Оценка физического
развития

Группа
здоровья

Мед.
группа
для
занятий
физ.
культ.

Оценка нервно-психич.
здоровья

Медико-педагогическое
заключение

Ограничение
деторождения

Репродуктивное
поведение

Рекомендации
(оздоровление,
питание, режим,
перевод в образоват.
учрежд. общего
и коррекц. типов,
учрежд. с повыш.
содерж. образования,
проф. обр-я и др.)

* Определение тиреотропного гормона по  показаниям,  но не более 30% от
общего количества подлежащих диспансеризации
Подпись врача-педиатра ________________ Ф.И.О. ____________________________