Приложение к Приказу от 25.06.2012 г № 104

                                             Начальнику управления экологии
                                                       и природных ресурсов
                                                           Липецкой области
                                                                     Ф.И.О.
    Направляем  Вам  документацию, подлежащую государственной экологической
экспертизе,   в   соответствии   со  статьей  12  Федерального  закона  "Об
экологической экспертизе":
___________________________________________________________________________
 (название объекта государственной экологической экспертизы в именительном
                                  падеже)
Заказчик __________________________________________________________________
Дополнительная информация:
1. ________________________________________________________________________
      (организации, инвестирующие денежные средства в реализацию объекта
                           экологической экспертизы)
2. ________________________________________________________________________
(наименование разработчика представляемой документации)
3. ________________________________________________________________________
(предполагаемые сроки реализации объекта экологической экспертизы)
Плательщик (заказчик)
Наши реквизиты:
Юридический адрес: ________________________________________________________
Фактический адрес (местонахождение объекта): ______________________________
ИНН _________________ ОКПО ___________________ ОКВЭД ______________________
Тел./факс/адрес электронной почты (при наличии): __________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
Работы  по  реализации  объекта государственной экологической экспертизы не
начаты.
    Приложение:    подробная    опись    документов,    представляемых   на
государственную экологическую экспертизу, кол-во листов.
Руководитель _______________ (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О.), телефон
                 Согласие на обработку персональных данных
  (заполняется Заявителем (заказчиком), являющимся субъектом персональных
                                  данных)
Я, ________________________________________________________________________
                       (фамилия, имя и отчество)
(далее - субъект персональных данных), адрес: ____________________________,
паспорт: серия ____________ номер ____________, выдан _____________________
__________________________________________________________________________,
      (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи паспорта)
даю  согласие  управлению  экологии  и  природных ресурсов Липецкой области
(далее Управление) на обработку своих персональных данных.
Перечень  персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество,  адрес прописки,
паспортные данные.
Обработка  персональных данных осуществляется с целью реализации полномочий
Управления в соответствии с распоряжением администрации Липецкой области от
28.05.2009 N 251-р.
Настоящее согласие действует в течение срока действия полномочий Управления
по   проведению  государственной  экологической  экспертизы  и  может  быть
отозвано   субъектом  персональных  данных  на  основании  его  письменного
заявления.
Субъект
персональных данных __________/________________________
                    (подпись)    (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 20__ г.