Приложение к Приказу от 27.06.2012 г № 432-П
В _______________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
_________________________________________________
от гр. __________________________________________
_________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _____________________
_________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) ___________
_________________________________________________
Паспортные данные _______________________________
(серия, номер, дата выдачи,
_________________________________________________
кем выдан)
телефон _________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 02.12.2004 г. N 141-ОЗ
"О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой
области" прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на проезд
в автомобильном транспорте межмуниципального сообщения учащимся
муниципальных общеобразовательных учреждений, учреждений начального
профессионального образования и студентам очной формы обучения учреждений
среднего и высшего профессионального образования из малообеспеченных
семей _____________________________________________________________________
(при необходимости указать Ф.И.О. ребенка и указать, каким учащимся
он является)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных согласен(на).
Прошу перечислить причитающуюся мне ежемесячную денежную выплату
на проезд в автомобильном транспорте межмуниципального сообщения учащимся
муниципальных общеобразовательных учреждений, учреждений начального
профессионального образования и студентам очной формы обучения учреждений
среднего и высшего профессионального образования из малообеспеченных семей
в учреждение банка _______________ на лицевой счет __________________ или в
отделение почтовой связи (нужное подчеркнуть).
Дата _____________ Подпись ___________________________
Заявление и документы принял
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"____" ____________ 20____ г. ______________________
(подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы заявителя ______________________________ в
количестве ____ шт. приняты за N ____ (регистрационный номер по журналу).
Принял:
Дата _______________ Подпись специалиста ________________
тел.: _________________