Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 115
Печатается на фирменном бланке Заявителя
или ставится угловой штамп
______________________________________
(наименование исполнительного органа
______________________________________
государственной власти области
______________________________________
в сфере экологии и природных ресурсов,
______________________________________
Ф.И.О. руководителя)
ИНН заявителя
ОГРН (ОГРИП) заявителя
Заявление
на предоставление права пользования недрами
___________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
___________________________________________________________________________
в лице (для юридических лиц) ______________________________________________
просит предоставить право пользования недрами:
- для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и
регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых;
- для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого
месторождения ____________________________________________________________;
(с указанием вида полезного ископаемого)
- для осуществления деятельности на участке недр местного значения, право
пользования которым досрочно прекращено;
- для геологического изучения участка недр местного значения в целях
поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых
___________________________________________________________________________
(с указанием вида полезного ископаемого)
(нужное подчеркнуть)
с ежегодным объемом добычи, среднегодовым объемом размещаемых в недрах
промышленных и бытовых отходов (нужное подчеркнуть) ________ м3
на ________________________________________________________________________
(наименование участка недр, его географическое расположение)
___________________________________________________________________________
на срок ______________________ с целью ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать назначение использования добытого сырья, подземного сооружения)
Адрес заявителя:
_____________________________________________________
почтовый индекс, адрес фактического местонахождения
(для юридического лица), адрес регистрации по месту
жительства и адрес фактического проживания
(для физического лица, зарегистрированного в качестве
индивидуального предпринимателя), телефоны, факс
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Заявитель ______________ _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.