Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 115

Печатается на фирменном бланке Заявителя
или ставится угловой штамп
                                     ______________________________________
                                       (наименование исполнительного органа
                                     ______________________________________
                                             государственной власти области
                                     ______________________________________
                                     в сфере экологии и природных ресурсов,
                                     ______________________________________
                                                       Ф.И.О. руководителя)
                                                              ИНН заявителя
                                                             ОГРН заявителя

                                 Заявление
      на переоформление лицензии на право пользования участками недр
Прошу переоформить лицензию на право пользования участками недр
(серия ___________ номер ____________ вид лицензии _____________), выданную
___________________________________________________________________________
                 (полное наименование владельца лицензии)
___________________________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
                       (целевое назначение и вид работ)
___________________________________________________________________________
на ________________________________________________________________________
       (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности,
___________________________________________________________________________
                 претендующего на переоформление лицензии)
на основании статьи 17.1 Федерального закона "О недрах" по причине ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выполнение    условий    пользования    участками   недр,   предусмотренных
вышеуказанной лицензией, __________________________________________________
                            (наименование субъекта предпринимательской
___________________________________________________________________________
          деятельности, претендующего на переоформление лицензии)
согласен принять на себя в полном объеме.
                                                           Адрес заявителя:
                                   ________________________________________
                                       (почтовый индекс, адрес фактического
                                           местонахождения, телефоны, факс)
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
    Заявитель ______________ _____________________________________
                (подпись)            (расшифровка подписи)
                                              М.П.