Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 115

Печатается на фирменном бланке Заявителя
или ставится угловой штамп
                                     ______________________________________
                                       (наименование исполнительного органа
                                     ______________________________________
                                             государственной власти области
                                     ______________________________________
                                     в сфере экологии и природных ресурсов,
                                     ______________________________________
                                                       Ф.И.О. руководителя)

                                 Заявление
      об ограничении, приостановлении права пользования участком недр
Прошу   ограничить/приостановить  (нужное  подчеркнуть)  право  пользования
участком недр согласно лицензии (серия ____ номер ____ вид лицензии _____),
выданной
___________________________________________________________________________
                      (полное наименование заявителя)
___________________________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
                       (целевое назначение и вид работ)
___________________________________________________________________________
по причине _______________________________________________________________.
                                                           Адрес заявителя:
                                   ________________________________________
                                   (почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)
                                   ________________________________________
    Заявитель ______________ _____________________________________
                (подпись)            (расшифровка подписи)
    М.П.