Приложение к Приказу от 31.10.2005 г № 527 Правила

                        ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ
           по отбору страховщиков для осуществления обязательного
          медицинского страхования неработающего населения Липецкой
           области за счет средств областного бюджета в 2006 году
                                                     "___" _________ 20__ года
    Полное наименование страховой медицинской организации ____________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
    Почтовый индекс и адрес страховой медицинской организации ________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
    Полное название должности, фамилия, имя, отчество, N телефона руководителя
страховой медицинской организации ____________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
    Изучив   конкурсную   документацию  по  проведению   конкурса   по  отбору
страховщиков для осуществления  страхования  неработающего  населения Липецкой
области  за счет средств областного бюджета, страховая медицинская организация
___________________________ заявляет о своем намерении участвовать в указанном
конкурсе по лотам N __________________________________________________________
и  выполнять  все  условия,  предусмотренные   Порядком  проведения  конкурса.
Принимая решение об участии в конкурсе, обязуемся:
    - соблюдать  условия   открытого   конкурса  по  отбору  страховщиков  для
осуществления  страхования  неработающего  населения Липецкой  области за счет
средств   областного   бюджета,  изложенных   в   предоставленной   конкурсной
документации;
    - по  запросу  конкурсной   комиссии  представлять  разъяснения  положений
настоящей конкурсной заявки.
    Банковские реквизиты участника конкурса __________________________
Подпись уполномоченного лица ______________
Ф.И.О.
Должность
Дата
М.П.