Приложение к Приказу от 31.10.2005 г № 527 Правила

Кому: Организатору конкурса - Управление здравоохранения администрации
Липецкой области
Информация об участнике конкурса
по отбору страховщиков для осуществления обязательного
медицинского страхования неработающего населения
Липецкой области за счет средств областного бюджета
в 2006 году
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
подтверждает, что ____________________________________________________________
(наименование страховой организации)
осуществляет свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию
неработающего населения на территории ________________________________________
_____________________________________________________________________ области,
при этом:
1. Опыт деятельности по обязательному страхованию неработающего населения
составляет _______________________________ лет.
2. Количество действующих договоров обязательного медицинского страхования
неработающего населения по состоянию на 01.09.2005 составляет _________ (шт.).
3. Количество филиалов, представительств, офисов страховой компании
(организации) по состоянию на 01.09.2005 составляет ___________________ (шт.).
4. Количество застрахованного неработающего населения составляет ____ человек.
5. Количество врачей-экспертов (на дату выдачи справки)
составляет ________________ человек;
в т.ч. штатных ____________ человек;
внештатных ________________ человек.
Врачебные специальности врачей-экспертов штатных:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Врачебные специальности врачей-экспертов внештатных:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Количество проведенных экспертиз по вопросам качества медицинской помощи,
оказанной застрахованным (за 2004 год и 9 месяцев 2005 года) составляет __ шт.
______% от числа застрахованных.
в т.ч. по поликлинике _______________ шт.
по стационару _______________________ шт.
7. Общая сумма финансовых санкций, примененных к лечебно-профилактическим
учреждениям по результатам вневедомственных экспертиз (за 2004 год и 9 месяцев
2005 года), __________________________ рублей.
_____% от суммы средств, перечисленных лечебно-профилактическим учреждениям.
в т.ч. по поликлинике _______________ рублей.
по стационару _______________________ рублей.
8. Наличие специализированной системы автоматизации для ведения
персонифицированного учета медицинской помощи застрахованным:
- имеется
- не имеется
(нужное подчеркнуть).
Внимание: Информация предоставляется по отдельной территории, на которой
участник конкурса осуществляет свою деятельность.
Подпись руководителя территориального фонда
обязательного медицинского страхования
_____________ Ф.И.О. Должность
Дата
М.П.