Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 256

                                   Начальнику управления дорог и транспорта
                                                           Липецкой области
    Дата "__" _____________ 20__ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать разрешение для  осуществления  деятельности  по  перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на территории Липецкой области
    Полное    наименование    юридического    лица/Ф.И.О.   индивидуального
предпринимателя:
    _______________________________________________________________________
                  Сокращенное наименование юридического лица:
    _______________________________________________________________________
                   Фирменное наименование юридического лица:
    Место  нахождения  юридического  лица/Место жительства  индивидуального
предпринимателя:
    _______________________________________________________________________
                 Ф.И.О. руководителя (для юридического лица):
    _______________________________________________________________________
    Документ,   удостоверяющий   личность  индивидуального  предпринимателя
(серия, номер, кем и когда выдан):
    _______________________________________________________________________
    ОГРН _______________________ от _______________________________________
    Свидетельство о внесении записи в единый государственный реестр _______
серия ___________ N _______________ место нахождения регистрирующего органа
____________________________
    ИНН _________________________________ КПП _____________________________
Свидетельство  о  постановке  на  учет  российской  организации в налоговом
органе по месту нахождения на территории Российской Федерации, серия ______
N _____________________ место нахождения регистрирующего органа ___________
    Телефон: _________________________ Факс: ______________________________
    E-mail: _______________________________________________________________
    Приложение: Сведения о транспортных средствах на ______ л.
    Реестр представляемых документов на _______ л.
    Примечание:
    - Данным  заявлением  подтверждаю  соблюдение  требований  действующего
законодательства  в  части  государственного  регулирования деятельности по
перевозке   пассажиров  и  багажа  легковым  такси,  а  именно  наличие  на
транспортном  средстве цветографической схемы в виде квадратов контрастного
цвета,   расположенных   в  шахматном  порядке,  фонаря  оранжевого  цвета,
таксометра в случае, если плата за пользование легковым такси  определяется
в соответствии с показаниями таксометра на основании установленных  тарифов
исходя  из  фактического  расстояния перевозки и (или) фактического времени
пользования  легковым  такси,  а  также  обеспечение   проведения  контроля
технического  состояния   легкового   такси   перед   выездом  на   линию и
предрейсового медицинского осмотра водителей;
    - Данным    заявлением    подтверждаю   подлинность   и   достоверность
представленных документов.
    Подпись заявителя _____________________/ ____________________/
    М.П.
    Документы принял и зарегистрировал
    под N ______________ "__" ___________ 20__ г.  __________/ ___________/
             (рег. N)                              (подпись)    (Ф.И.О.)

                                                               Приложение 1
                                       к заявлению на выдачу разрешения для
                                    осуществления деятельности по перевозке
                                      пассажиров и багажа легковым такси на
                                                территории Липецкой области
                     Опись документов, представленных
___________________________________________________________________________
                  (наименование юридического лица/Ф.И.О.
                     индивидуального предпринимателя)
            к заявлению на выдачу разрешения для осуществления
          деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым
                   такси на территории Липецкой области

N п/п	Наименование документа	Количество листов

    Подпись заявителя _________________/ _____________________________/
    М.П.                     (расшифровка подписи)
    Подпись работника управления,
    принявшего документы __________________/ _____________________/
                         (расшифровка подписи)
    "___" _______________ 20__ г.

                                                               Приложение 2
                                       к заявлению на выдачу разрешения для
                                    осуществления деятельности по перевозке
                                      пассажиров и багажа легковым такси на
                                                территории Липецкой области

                     Сведения о транспортных средствах
___________________________________________________________________________
                  (наименование юридического лица/Ф.И.О.
                     индивидуального предпринимателя)
            к заявлению на выдачу разрешения для осуществления
          деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым
                   такси на территории Липецкой области

N п/п	Марка, модель ТС	Государственный регистрационный знак	Год выпуска	Свидетельство о регистрации ТС (номер, дата выдачи)

N п/п	Договор лизинга, аренды, доверенность
	Номер, дата	Лизингодатель/арендодатель/доверитель

    Подпись заявителя ___________________/ _________________/
    М.П.                    (расшифровка подписи)