Приложение к Приказу от 30.07.2012 г № 136

    Печатается на фирменном бланке Заявителя
    или ставится угловой штамп
                                       ____________________________________
                                       (наименование исполнительного органа
                                        государственной власти субъекта РФ,
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                                       Ф.И.О. руководителя)
    Наименование Заявителя ________________________________________________
                                   (наименование юридического лица,
    _______________________________________________________________________
        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
    Юридический адрес: ____________________________________________________
    Почтовый адрес: _______________________________________________________
    Телефон: ______________________________________________________________
    Адрес электронной почты: ______________________________________________
    Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации Заявителя,
подтверждающий  факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) ОГРН _____________
    Серия _______ N __________________ дата _______________________________
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
    Ф.И.О. руководителя организации _______________________________________
    Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации Заявителя,
подтверждающий  факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) ОГРН _____________
    Серия _______ N __________________ дата _______________________________
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
    Ф.И.О. руководителя организации
    Также указываются:
    1) сведения о наличии документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины.
    Просим Вас выдать разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух в пределах установленных нормативов предельно допустимых
выбросов (приказ уполномоченного органа исполнительной власти N ___ от "__"
________ 20__ г.)
____________________________ ________________________ _____________________
(должность руководителя)      (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)
                                                                       М.П.