Приложение к Приказу от 30.07.2012 г № 136

                               РАЗРЕШЕНИЕ N
                 на выброс вредных (загрязняющих) веществ
              в атмосферный воздух стационарными источниками
    Выдано на основании приказа ___________________________________________
_______________________________________________ от ___________ N __________
___________________________________________________________________________
  (наименование исполнительного органа государственной власти субъекта РФ
                  в сфере экологии и природных ресурсов)
___________________________________________________________________________
   (для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая
  форма, местонахождение, государственный регистрационный номер записи о
  создании юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика;
___________________________________________________________________________
   для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если
 имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства,
              данные документа, удостоверяющего его личность;
___________________________________________________________________________
  основной государственный регистрационный номер записи о государственной
   регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный номер
                            налогоплательщика)
    разрешается в период с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
    осуществлять выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
стационарными  источниками  в пределах установленных уполномоченным органом
исполнительной власти (приказ N ____ от "__" ___________ 20__ г. нормативов
предельно допустимых выбросов.
    Дата выдачи разрешения "__" ___________ 20__ г.
    Начальник исполнительного органа
    государственной власти субъекта РФ
    в сфере экологии и природных ресурсов _____________ (_________________)
                                            (подпись)        (Ф.И.О.)
                                                                       М.П.