Приложение к Постановлению от 31.10.2012 г № 421

Код формы ОКУД ___________________________
Код учреждения ОКПО ______________________
                                              Медицинская документация
Министерство здравоохранения                  Форма N 164/у-96
Российской Федерации                          Утверждена
                                              Министерством здравоохранения
                                              Российской Федерации
                                              от 10 сентября 1996 г.

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
         по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
        желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
      ребенка, недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина
                       или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
1. Терапевт	Выявлено Не выявлено
2. Инфекционист	Выявлено Не выявлено
3. Дерматовенеролог	Выявлено Не выявлено
4. Фтизиатр	Выявлено Не выявлено
5. Невропатолог	Выявлено Не выявлено
6. Онколог	Выявлено Не выявлено
7. Психиатр	Выявлено Не выявлено
8. Нарколог	Выявлено Не выявлено

Примечание:  В  графе  "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или
"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в
Перечне  заболеваний,  утвержденном постановлением Правительства Российской
Федерации от 1 мая 1996 года N 542.