Приложение к Постановлению от 26.11.2012 г № 1211 Административный регламент

                                    Главе администрации района
                                    _______________________________________
                                    от ____________________________________
                                    _______________________________________
                                    паспорт: серия ______ номер ___________
                                    выдан _________________________________
                                    _______________________________________
                                    "__" ______________ 20__ года
                                    телефон: ______________________________

         Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
       или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
      родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
               законодательством Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство _______________________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                           (адрес места фактического проживания)
Прошу передать мне под опеку (попечительство) на безвозмездной основе _____
___________________________________________________________________________
  фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
                                 рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу передать мне в приемную семью _______________________________________
___________________________________________________________________________
  фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
                                 рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы  позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять   в   семью   на   воспитание   в   иных   установленных   семейным
законодательством Российской Федерации формах.           __________________
                                                          (подпись, дата)