Приложение к Приказу от 20.12.2012 г № 1288

штамп ЛПУ                                    Участковому уполномоченному
                                             территориального подразделения
                                             УМВД по Липецкой области
    Просим  сообщить  о  наличии  замечаний,  связанных со злоупотреблением
алкоголя  или  других  психоактивных веществ за последние три года/один год
(нужное подчеркнуть)
гр.________________________________________________________________________
____________ г.р., проживающего по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Главный врач