Приложение к Приказу от 11.02.2013 г № 111/18-О

                                Заключение
                      о нуждаемости в протезировании
              (заполняется лечебным учреждением и высылается
               в адрес протезно-ортопедического предприятия
                       через 5 дней после ампутации)
Дата ампутации, уровень, методика _________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания и сопутствующих с указанием тяжести
состояния _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по протезированию: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия и телефон лечащего врача __________________________________________
Подпись зав. отделением (хир., травмат.)
"__" __________ 20__ г.
Наименование и адрес лечебного учреждения: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________