Приложение к Постановлению от 22.02.2013 г № 153 Положение


В _________________________________________________________________________
       (указывается наименование органа местного самоуправления района
     (структурного подразделения органа местного самоуправления района,
           координирующего деятельность муниципального учреждения)

                                  СПРАВКА
          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
          характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
               лица, поступающего на должность руководителя
                       муниципального учреждения <1>
    Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
 (основное место работы, в случае отсутствия основного места работы - род
                                 занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
                                     (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах моей (моего)
___________________________________________________________________________
 (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
         (основное место работы или службы, занимаемая должность,
   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об  имуществе,  о  вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах
имущественного характера.
    -----

<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого

из несовершеннолетних детей лица, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения. Раздел 1. Сведения о доходах <1> ────┬───────────────────────────────────────────────┬────────────────────── N │ Вид дохода │ Величина дохода --- п/п│ │ (рублей) ────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 1 │ 2 │ 3 ────┴───────────────────────────────────────────────┴────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────── 1. Доход по основному месту работы │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 2. Доход от педагогической деятельности │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 3. Доход от научной деятельности │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 4. Доход от иной творческой деятельности │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ организациях │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 6. Доход от ценных бумаг и долей участия в │ коммерческих организациях │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 7. Иные доходы (указать вид дохода): │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 1) │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 2) │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 3) │ ────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────── 8. Итого доход за отчетный период │ ────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────── --------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за

отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество ────┬─────────────────────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────── N │ Вид и наименование │Вид собственности│ Место нахождения │ Площадь п/п│ имущества │ --- │ (адрес) │ (кв. │ │ │ │ метров) ────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 ────┴─────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴─────────── ──────────────────────────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────── 1. Земельные участки │ │ │ --- : │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 1) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 2) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 3) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 2. Жилые дома: │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 1) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 2) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 3) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 3. Квартиры: │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 1) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 2) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 3) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 4. Дачи: │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 1) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 2) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 3) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 5. Гаражи: │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 1) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 2) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 3) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 6. Иное недвижимое │ │ │ имущество: │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 1) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 2) │ │ │ ──────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────── 3) │ │ │ ──────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴─────────── --------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др. 2.2. Транспортные средства ────┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────── N │ Вид и марка │ Вид собственности │ Место п/п│ транспортного средства │ --- │ регистрации ────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 ────┴─────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────── ──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────── 1. Автомобили легковые: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2. Автомобили грузовые: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 3. Автоприцепы: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 4. Мототранспортные средства: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 5. Сельскохозяйственная │ │ техника: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 6. Водный транспорт: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 7. Воздушный транспорт: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 8. Иные транспортные средства: │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 1) │ │ ──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────── 2) │ │ ──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────── --------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения. Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях ────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬─────┬───────────────── N │Наименование и адрес │Вид и валюта│ Дата │Номер│Остаток на счете п/п│ банка или иной │ счета --- │ открытия │счета│ --- (рублей) │кредитной организации│ │ счета │ │ ────┼─────────────────────┼────────────┼───────────┼─────┼───────────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 ────┴─────────────────────┴────────────┴───────────┴─────┴───────────────── ──────────────────────────┬────────────┬───────────┬─────┬───────────────── 1. │ │ │ │ ──────────────────────────┼────────────┼───────────┼─────┼───────────────── 2. │ │ │ │ ──────────────────────────┼────────────┼───────────┼─────┼───────────────── 3. │ │ │ │ ──────────────────────────┴────────────┴───────────┴─────┴───────────────── --------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

др.) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях ────┬───────────────┬────────────────┬────────────┬────────────┬─────────── N │Наименование и │Место нахождения│ Уставный │Доля участия│Основание п/п│организационно-│ организации │капитал --- │ --- │ участия │правовая форма │ (адрес) │ (рублей) │ │ --- │организации --- │ │ │ │ ────┼───────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┼─────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 ────┴───────────────┴────────────────┴────────────┴────────────┴─────────── ────────────────────┬────────────────┬────────────┬────────────┬─────────── 1. │ │ │ │ ────────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┼─────────── 2. │ │ │ │ ────────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┼─────────── 3. │ │ │ │ ────────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┼─────────── 4. │ │ │ │ ────────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┼─────────── 5. │ │ │ │ ────────────────────┴────────────────┴────────────┴────────────┴─────────── --------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.2. Иные ценные бумаги ────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬──────────┬──────────────── N │Вид ценной │ Лицо, │ Номинальная │ Общее │Общая стоимость п/п│бумаги --- │ выпустившее │ величина │количество│ --- (рублей) │ │ ценную бумагу │обязательства│ │ │ │ │ (рублей) │ │ ────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 ────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴──────────┴──────────────── ────────────────┬────────────────┬─────────────┬──────────┬──────────────── 1. │ │ │ │ ────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────────── 2. │ │ │ │ ────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────────── 3. │ │ │ │ ────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────────── 4. │ │ │ │ ────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────────── 5. │ │ │ │ ────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────────── 6. │ │ │ │ ────────────────┴────────────────┴─────────────┴──────────┴──────────────── Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), __________________________________________________________________________. --------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.),

за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1> ────┬─────────────────┬───────────────┬──────────────┬──────────┬────────── N │Вид имущества --- │ Вид и сроки │ Основание │ Место │ Площадь п/п│ │пользования --- │ пользования │нахождения│ (кв. │ │ │ --- │ (адрес) │ метров) ────┼─────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 ────┴─────────────────┴───────────────┴──────────────┴──────────┴────────── ──────────────────────┬───────────────┬──────────────┬──────────┬────────── 1. │ │ │ │ ──────────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼────────── 2. │ │ │ │ ──────────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼────────── 3. │ │ │ │ ──────────────────────┴───────────────┴──────────────┴──────────┴────────── --------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и др.).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

др.) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 5.2. Прочие обязательства <1> ────┬────────────────┬──────────┬─────────────┬─────────────┬────────────── N │ Содержание │ Кредитор │ Основание │ Сумма │ Условия п/п│ обязательства │(должник) │возникновения│обязательства│обязательства │ --- │ --- │ --- │--- (рублей) │ --- ────┼────────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼────────────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 ────┴────────────────┴──────────┴─────────────┴─────────────┴────────────── ─────────────────────┬──────────┬─────────────┬─────────────┬────────────── 1. │ │ │ │ ─────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼────────────── 2. │ │ │ │ ─────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼────────────── 3. │ │ │ │ ─────────────────────┴──────────┴─────────────┴─────────────┴────────────── Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "__" _____________ 20__ г. ________________________________________________ (подпись лица, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения) ___________________________________________________________________________ (ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку) --------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.