Приложение к Приказу от 16.04.2004 г № 252 Обследование
Инструкция по заполнению медицинской карты диспансеризации
Медицинская карта заполняется врачом-терапевтом при повторном обращении пациента по завершении диспансерного, лабораторного и инструментального обследований.
1.Дата осмотра: вписать день, месяц, год (например, 01.06.2004).
2.Фамилия, имя, отчество (вписать полностью).
3.Дата рождения: вписать день, месяц, год (например, 07.10.1970).
4.Пол: мужской, женский.
5.16-разрядный номер страхового полиса (если имеется). Прочие серии, номера и наименования страховых медицинских компаний не вводить.
6.Место проживания (по регистрации): вписать район, город (поселок, село, деревня), конкретный адрес, включая улицу, дом, квартиру.
7.Место проживания на момент диспансеризации (для временно проживающих в данном населенном пункте): данный пункт заполняется только в случаях временного проживания по месту проведения диспансеризации из других субъектов Российской Федерации, других городов или районов: заполнение аналогично указанному для п. 6.
8.Диагнозы до проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" в случае наличия заболевания (заболеваний), подлежащих диспансерному наблюдению; затем вписать заболевания, отмеченные ранее (не более 5), в соответствии с МКБ-10 указать их шифры.
9.Диагнозы по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" в случае наличия заболевания (заболеваний), подлежащих диспансерному наблюдению; затем вписать заболевания, отмеченные ранее (не более 5), в соответствии с МКБ-10 указать их шифры и по каждому диагнозу подчеркнуть один из вариантов ответов (предварительный или уточненный) и также подчеркнуть в подпункте "необходимость постановки на диспансерный учет" ответ "да" или "состоял на учете ранее".
10.Инвалидность: подчеркнуть один из вариантов - нет, с рождения, приобретенная.
11.Заболевание, обусловившее возникновение инвалидности: указать диагноз, шифр по МКБ-Х.
12.Рекомендации по лечению: этот пункт заполняется при наличии заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению; подчеркнуть в каждом из вариантов (лечебно-оздоровительные мероприятия в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, лечебно-коррекционные мероприятия в условиях стационара, лечебно-оздоровительные мероприятия в условиях санатория) ответ "да" или "нет".
13.Осмотрен врачами-специалистами: в следующем списке (врач-хирург, врач-акушер-гинеколог, врач-отоларинголог, врач-офтальмолог, врач-невролог, врач-стоматолог) следует подчеркнуть специальности врачей, осмотревших пациента.
14.Врач-терапевт: вписать фамилию и инициалы и расписаться.