Приложение к Приказу от 16.04.2004 г № 252 Обследование

Медицинская карта диспансеризации

 1. Дата осмотра "____" ________________ 200_ г.
 2. Фамилия ______________ Имя _______________ Отчество __________________
 3. Дата рождения: ____________________________ (формат: ДД.ММ.ГГ.)
 4. Пол: мужской, женский
 5. 16-разрядный N медицинского полиса (при наличии) ___________
 6. Место проживания (по регистрации):
    область ______________________ район _______________________
    город/поселок/село/деревня _________________________________
    улица ______________________________________________________
    дом _____________ корпус ____________ квартира _____________
 7. Адрес проживания (фактический):
    область ____________________ район _________________________
    город/поселок/село/деревня _________________________________
    улица ______________________________________________________
    дом _____________ корпус ____________ квартира _____________
 8. Диагнозы до проведения настоящего диспансерного обследования
    здоров
    болен (заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению)
    (шифр по МКБ-10)
    диагноз ____________________________________________________
    ____________________________________________________________
    диагноз ____________________________________________________
    ____________________________________________________________
    диагноз ____________________________________________________
    ____________________________________________________________
    диагноз ____________________________________________________
    ____________________________________________________________
    диагноз ____________________________________________________
    ____________________________________________________________
 9. Диагнозы по результатам проведения настоящего диспансерного
 обследования
    здоров
    болен (заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению)
    (шифр по МКБ-10)
    диагноз ____________________________________________________
    ____________________________________________________________
    (предварительный, уточненный)
    (необходимость постановки на диспансерный учет): да,
    состоял ранее
    диагноз ____________________________________________________
    (предварительный, уточненный)
    (необходимость постановки на диспансерный учет): да,
    состоял ранее
    диагноз ____________________________________________________
    (предварительный, уточненный)
    (необходимость постановки на диспансерный учет): да,
    состоял ранее
    диагноз ____________________________________________________
    (предварительный, уточненный)
    (необходимость постановки на диспансерный учет): да,
    состоял ранее
    диагноз ____________________________________________________
    (предварительный, уточненный)
    (необходимость постановки на диспансерный учет): да,
    состоял ранее
10. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная
11. Заболевание, обусловившее возникновение инвалидности (шифр по  МКБ-10):
    диагноз ____________________________________________________
    ____________________________________________________________
12. Рекомендации по лечению:
    лечебно-оздоровительные мероприятия в условиях
    амбулаторно-поликлинического учреждения (да, нет)
    лечебно-коррекционные мероприятия в условиях стационара
    (да, нет)
    лечебно-оздоровительные мероприятия в условиях санатория
    (да, нет)
13. Осмотрен врачами-специалистами: врачом-хирургом, врачом-
    акушером-гинекологом, врачом-отоларингологом, врачом-офтальмологом,
    врачом-неврологом, врачом-стоматологом.
14. Врач-терапевт (Ф.И.О.) ______________ подпись ______________

Примечания.
1.Необходимо организовать получение медицинских карт диспансеризации в управлении здравоохранения администрации Липецкой области. Обращаться к Шуршукову Ю.Ю., каб. N 5.
2.На уровне ЦРБ необходимо обеспечить сбор и обобщение медицинских карт диспансеризации с целью последующего ввода в компьютерную базу данных "Диспансеризация" (по готовности программного обеспечения), после чего медицинскую документацию следует вклеить в соответствующие амбулаторные карты пациентов.